Unternehmen/Einrichtung
Betrieb/Betriebsteil
Mitgliedsnummer BGW
Zuständiger Präventionsdienst

Unternehmerin/Unternehmer/Verantwortliche/Verantwortlicher	Telefon
Fachkraft für Arbeitssicherheit	Telefon
Betriebesärztin/Betriebsarzt/Arbeitsmedizinerin/Arbeitsmediziner	Telefon
Ersthelferin/Ersthelfer	Telefon
Weitere Beauftragte1	Telefon
Telefon
Telefon
Telefon
Mitglieder/-innen Arbeitsschutzausschuss2	Telefon
Telefon

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Datum