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Fehler sind Meilensteine

BGW magazin, Ausgabe 4/2019

Wenn es ums Fliegen geht, kann ein kleiner Fehler große Wirkung haben. Das hat zu einer besonderen Fehlerkultur geführt, aus der sich Rückschlüsse auch für andere Bereiche ziehen lassen.

Was hat Luftfahrt mit Medizin und mit Arbeitssicherheit gemein? Wenn Fehler passieren, steht die Gesundheit, womöglich sogar das Leben von Menschen auf dem Spiel.

"Der Umgang mit Fehlern ist ein entscheidender Sicherheitsfaktor", stellt Dr. Matthias Münzberg klar, der den Bereich Medizin der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Ludwigshafen und Tübingen leitet.

Nicht hinter vorgehaltener Hand

Um welche Fehler geht es? All jene Situationen, in denen Erwartungen nicht erfüllt werden. Sei es durch unerwünschtes, von Vorgaben abweichendes Verhalten oder durch technische Störungen. Von solchen Ereignissen wird bei Lufthansa nicht hinter vorgehaltener Hand erzählt, sondern laut. Das Unternehmen pflegt seit den 1990er-Jahren eine Sicherheitskultur, die Fehler als Chance begreift. Indem benannt wird, was schiefgegangen ist, können Ursachen aufgedeckt und Standards verbessert werden. Als Fehlerquellen – oftmals mit großer Wirkung – entpuppen sich häufig Kleinigkeiten.

Auch für die Arbeitssicherheit sind solche Analysen weitgehend Routine. Nach dem Credo, ein Unfall "passiert" nicht einfach, sondern ist das Ergebnis eines oder mehrerer Fehler, nehmen Fachleute sicherheitsrelevante oder gesundheitsgefährdende Ereignisse unter die Lupe. Diese Erkenntnisse haben Prozesse und Technik immer sicherer gemacht – abzulesen an sinkenden Unfallzahlen.

Heute geben meist Verhaltensfehler den Ausschlag für Unfälle. Deshalb rückt auch die aktuelle Kampagne der Unfallkassen und Berufsgenossenschaften "kommmitmensch" den Faktor Mensch in den Mittelpunkt.

Sicherheitskultur mit Raum für Dialog

Der Schlüssel zum Erfolg liegt in der Stärkung des Faktors Mensch. Davon zeigt sich auch die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) überzeugt und startete vor zwei Jahren mit Lufthansa Aviation Training ein Fortbildungsprogramm zu interpersoneller Kompetenz. "Die Luftfahrt ist keine hundertprozentige Blaupause für uns. Aber sie lebt die richtige Sicherheitskultur vor", erklärt Münzberg, der hier selbst als Trainer im Einsatz ist. "Im Gegensatz zu technischen und prozeduralen Fähigkeiten wurden 'Human Factors' in der Medizin bisher zu wenig trainiert."

Dabei wird klar: Starre Hierarchien zählen zu den natürlichen Feinden einer gesunden Sicherheitskultur. In solchen Organisationen gestehen Menschen kaum ein, etwas falsch gemacht oder Fehler beobachtet zu haben. Diese Haltung ist menschlich. Aber dort, wo es um Sicherheit und Gesundheit geht, fehl am Platz. Auch in der Arbeitssicherheit gilt es zu erkennen, welche Risiken ein Fehler birgt.

Die Luftfahrt hat aus diesen Erkenntnissen gelernt und Hierarchien abgeflacht. Das gibt den zentralen Handlungsfeldern einer Sicherheitskultur Raum: Kommunikation und Führung. So ist die Kommunikation in den Cockpits klar strukturiert – kein Start ohne gemeinsames Abarbeiten von Checklisten. Führung bedeutet, Teammitglieder zu unterstützen – auch wenn Fehler passiert sind. Das ist nicht mit Laisser-faire zu verwechseln: Wo Beschäftigte gegen sicherheitsrelevante Vorgaben verstoßen, wird dies thematisiert und es werden erforderliche Konsequenzen gezogen. Allen sollte klar sein, welche Folgen fehlerhaftes Handeln haben kann – für andere und für sie selbst.

Zwischen Verhalten und Verhältnissen trennen

"Ebenso wichtig ist es, die Beweggründe des Verhaltens zu erkunden", erklärt Münzberg. "Oft handeln die Personen nach bestem Wissen und Gewissen, haben aber falsche Schlüsse gezogen." Wer solche Aspekte berücksichtigt, kommt den Ursachen von Fehlern auf die Spur und kann zwischen Verhältnis- und Verhaltensfehlern trennen. Interdisziplinäre Teams sind dafür genau richtig.

Max Zilezinkski

Max Zilezinkski, Pflegewissenschaftler
(Foto: privat)

Thematisiert werden muss in diesem Zusammenhang auch die psychische Belastung. Der Pflegewissenschaftler Max Zilezinski hat an Befragungen zu diesem Thema mitgewirkt. "Es zeigt sich, dass die handelnden Personen in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen stark unter Druck stehen. Das erschwert den Austausch untereinander – und birgt Fehlerquellen." Kein Wunder, dass junge Beschäftigte die Zusammenarbeit von Medizin und Pflege als große Herausforderung erleben.

Kein Platz für Befindlichkeiten

Zilezinski ist das Ansprechen von Fehlern in Fleisch und Blut übergegangen. "Ich muss einen Chefarzt bei der Visite darauf hinweisen können, dass er nach der Untersuchung einer infektiösen Person die Hände nicht desinfiziert hat. Notfalls vor allen Anwesenden", gibt der Pflegeprofi ein Beispiel. "Das ist ein schmaler Grat und funktioniert nur, wenn eine solche Fehlerkultur von der Klinikleitung vorgelebt wird. Gerade in empfindlichen Bereichen wie der Intensivstation ist kein Platz für Befindlichkeiten." Dort muss nicht nur jeder Handgriff sitzen, sondern auch jedes Wort.

Dass Sicherheit im Kopf anfängt, gilt auch für andere Branchen. Unternehmen wie Google nutzen das Konzept der "psychologischen Sicherheit" der Harvard Business School. Es beschreibt, dass Menschen dann offen miteinander umgehen, wenn sie sich in einer Gruppe angenommen fühlen. Es gilt also, zuzuhören und zu verstehen. Diskussionen auf Augenhöhe zu führen und Ideen Raum zu geben. Und daraus die richtigen Schlüsse zu ziehen. Fazit: Fehler sind Meilensteine auf dem Weg zur Sicherheit.

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Autor(en): Miriam Becker

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